中石油乌鲁木齐石化公司“11·30”较大机械伤害事故：施工人员带压拆卸连接螺栓

　　2017年11月30日，中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化分公司(以下简称“乌石化公司”)炼油厂二车间重油催化裂化装置(以下简称“重催装置”)在进行E2208/2油浆蒸汽发生器检修时发生管束突出导致的机械伤害事故，造成5人死亡、2人重伤、14人轻伤，直接经济损失644.52万元。

　　事故经过

　　2017年10月26日~11月22日，乌石化公司重催装置进行检修。恢复生产后，发现油浆系统固体含量偏高，乌石化公司决定于11月28日~12月5日，对重催装置再次进行停车检修。

　　11月28日10时，炼油厂向乌石化设备安装公司下达抢修计划。14时18分，乌石化设备安装公司生产科调度员向严某班组下达E2208/2油浆蒸汽发生器检修任务。

　　11月28日18时，在油浆系统退油后，二车间生产副主任安排进行油浆蒸汽发生器壳体放水及泄压，DCS显示蒸汽发生器壳程压力由3.7MPa(18时)降低至0.32MPa(22时)。

　　19时，乌石化公司炼油厂召开重催装置抢修协调会，会上提议用油浆蒸汽发生器通入的蒸汽热量对封头螺栓进行加热拆卸。29日零时，严某施工班组的施工人员甲按要求对E2208/2油浆蒸汽发生器封头螺栓进行试拆，无法拆卸。

　　29日7时，二车间生产副主任在巡检时，发现E2208/2油浆蒸汽发生器底部放空线进常压水箱换热器振动声比较大，便安排班组操作工关小底部放空阀，E2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力增高。DCS显示油浆蒸汽发生器壳程压力从由0.32MPa上升至1.3MPa，并持续至11月30日零时。

　　17时，严某施工班组的施工人员开始使用乙炔火焰烤螺栓方式拆卸E2208/2油浆蒸汽发生器封头螺栓。

　　11月30日0时30分，二车间生产副主任巡检时，听到E2208/2油浆蒸汽发生器底部放空线进常压水箱换热器振动声比较大，安排班组操作工再次关小底部放空阀，E2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力进一步增高。DCS显示E2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力从0时30分开始上升，最高上升至2.2MPa，并持续至事故发生。

　　11时10分，严某班组施工人员开始油浆线盲板安装作业，在E2208/2油浆蒸汽发生器管程油浆线进口、出口阀门各安装一块盲板，退油线、冲洗油线各安装一块盲板。12时10分，严某班组施工人员继续拆卸E2208/2油浆蒸汽发生器封头螺栓。12时20分，拆到剩余5根螺栓时，E2208/2油浆蒸汽发生器管束与封头共同飞出，冲进约25米外的仓库内，换热器壳体在反向作用力下，向后移动约8米，将现场人员冲击倒地，造成包括施工人员甲在内的5人死亡、2人重伤、14人轻伤。

　　事故原因：

　　直接原因是设备安装公司施工人员带压拆卸E2208/2油浆蒸汽发生器壳体与管箱的连接螺栓，螺栓断裂失效，管箱与管束突出，撞击现场人员导致人员伤亡。

　　间接原因：一是乌石化公司炼油厂二车间相关技术人员和当班班长未按炼油厂《作业许可证管理标准》的要求进行现场安全确认;设备安装公司施工人员在作业前没有最后确认E2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力。

　　二是乌石化公司炼油厂二车间编制的《停工方案》和《防冻方案》对E2208/2油浆蒸汽发生器进行防冻处理后蒸汽压力的处理没有明确要求;炼油厂组织的评审没有发现方案的缺陷，未预见油浆蒸汽发生器在进行防冻处理时如果蒸汽留有压力给检修作业带来的风险。

　　三是炼油厂和设备安装公司监督检查不力，未督促员工严格落实作业许可等管理标准和工作制度，未及时纠正技术人员和现场操作人员的习惯性违章操作。

　　四是乌石化公司对重催装置停工检修仓促，没有按照先制定抢修、后制定停工方案的原则组织停工检修，工艺、设备部门衔接不到位，为E2208/2油浆蒸汽发生器检修埋下安全隐患。

　　意见建议

　　一是加强检修作业安全管理。要加强施工方案编制、审批管理，施工方案应在充分熟悉现场情况的基础上进行编制、审批。作业前应采取有效的管控措施，并经常检查，以确保其可靠、有效。施工单位应严格施工前安全交底，使作业人员熟悉安全操作要求，杜绝违章操作。

　　二是企业应规范特殊作业安全许可程序，严格作业票的会签、审批和管理，明确特殊作业许可证签发人、监护人员、许可证签发人的职责、范围和要求，禁止出现个人违章指挥、违规操作的行为;加强操作人员安全管理，增强履职尽责的自觉性，严禁违规简化和减少操作。

　　三是企业要切实加强承包商管理，建立合格的危险化学品特殊作业施工队伍名录和档案，严格承包商准入制度，选择具备相应资质、安全业绩好的施工队伍承担检维修、特殊作业等任务，严禁以包代管。

　　四是企业应落实安全生产主体责任，把安全生产与生产经营实际结合起来，加强隐患排查治理，提升安全生产保障能力，加强从业人员培训教育，提高从业人员安全技能。

　　(中国化学品安全协会提供)