正视安全事件管理 吸取事故教训

　　近年来，全国安全生产形势总体稳定，事故起数和伤亡人数逐年大幅下降。但是，我们也屡屡在新闻媒体上看到相似的事故重复发生，比如受限空间作业窒息事故、动火作业引起爆炸爆燃事故等等，让人惋惜。加强未遂事故等安全事件的管理，认真吸取同类企业、装置的事故教训，十分重要且必要。《关于加强化工过程安全管理的指导意见》对此也有明确要求。

　　那么企业的事故管理制度落实得怎么样?笔者带着疑问，在重点县专家指导服务和对各地企业检查的过程中，通过与企业主要负责人、分管安全负责人、安全管理人员等交流发现，随着安全生产标准化建设的推广和各级监管部门要求的日益严格，危险化学品企业大都建立了事故事件管理制度，但是大部分企业在制度的执行，尤其是事故事件档案建立、原因分析等环节，还存在许多问题，主要有以下几个方面：

　　一是对事件有忌讳心理。很多企业认为事件是“家丑”。受传统文化“家丑不外扬”心理影响，不愿意建立事故事件档案，认为“白纸黑字”落到纸面上，影响公司的声誉，造成企业事故事件档案空白的现象非常普遍。

　　二是事故事件档案“避重就轻”。有部分企业为了应付检查，也建立了事故事件档案，但明显是“为了建档案而建”。比如，有一家企业的事故事件档案，今年只记录了一个事件：“2021年1月12日上午9时45分，一车间三班刘某巡检时在车间门口北侧因路面积水结冰滑倒。”这样的事故事件档案，对企业提升安全管理水平可以说毫无用处。

　　三是原因分析不到位、不深入。有的企业对事故事件仅仅分析了直接原因，没有从管理上寻找根本原因。同样是上面那家企业，对上述事件原因分析为：“刘某巡检时没有按照规定路线行走，对路面观察不仔细。”而没有从根本上分析路面为什么有冰，积水哪里来的。经与企业交流得知，当天非雨雪天气，路面积水是因为有员工用过蒸汽吹扫地面，用完后管线没有收好，造成积水。档案没有写清楚到底是谁的责任，事件没人追究就过去了。这样的原因分析，既没有查清事故根本原因，当事人也没有受到教育，完全无法避免事件的再次发生。

　　从事故事件中吸取教训，是企业提升安全管理水平、减少事故事件发生、降低事故事件损失的好途径。建立健全企业事故事件制度并严格执行，完善企业事故事件档案非常重要。针对以上现象，笔者建议企业应从以下几个方面改进：

　　一是要提高站位，正确认识事故事件。《安全生产法》的第一条开宗明义地指出了安全生产的目的——防止和减少生产安全事故，保障人民群众生命和财产安全，促进经济社会持续健康发展。哪个企业都不想发生事故事件，如果发生了，就说明企业的管理上一定还存在问题，就要从“保障人民群众生命和财产安全”的高度，来正确看待、认真研究、找出原因、制定对策加以改正、消除隐患，避免事故再次发生。否则，文过饰非、遮遮掩掩，只能是在错误的路上越走越远。

　　二是要完善事故事件档案，特别是如实记录未遂事件。正如“海因里希法则”指出的——一件重大的事故背后必有29件轻度的事故，还有300件潜在的隐患。也就是说，每一起未遂事件都是一次事故预警，给了企业一次消除隐患的机会，特别是相似的事件，只有把它记录下来，才能发现其中潜在的规律，帮助企业更好地研究、找出事件发生的根本原因。

　　三是要找出事故事件发生的根本原因，特别是管理上的原因。系统理论认为，安全管理缺陷是导致事故事件发生的根本原因。在事故事件发生后，仅仅找出直接原因、对直接责任人教育处理是远远不够的。只有通过研究事故事件发生的原因，找出管理上存在的薄弱环节，从而制定和采取应对措施，才是安全管理最有效的途径。

　　总之要正确认识事故事件。特别是企业主要负责人提高站位，从“保障人民群众生命和财产安全”的高度，从“避免相似事故重复发生”的角度，正确看待企业发生的事故事件，是做好事故事件管理的关键因素。